אילו תאונות אישיות מכוסות בביטוח?

אילו תאונות ופגיעות מכוסות בביטוח תאונות אישיות?

אם שמעתם על ביטוח תאונות אישיות ולא ממש הצלחתם להבין מה כלול במסגרת הביטוח – אתם לא לבד. לא מעט אנשים מתקשים להבין מה הביטוח מכסה, באילו מקרים הוא מופעל ומה ההבדל בינו לבין ביטוחים אחרים. כדי להבין מה מכסה הביטוח, פנינו למומחים של חברת פיקסמן, חברת הלוואות המתמחה במתן הלוואה חוץ בנקאית למטרות שונות. 

לפני הכל: מה מוגדר כתאונה?

על אף שההגדרה של תאונה משתנה בין חברות הביטוח השונות ובפוליסות השונות, יש קו מנחה שיש לו מופעים כמעט זהים בכל חברות הביטוח, לפיו תאונה היא חבלה גופנית הנגרמת כתוצאה מאירוע פתאומי, בלתי צפוי וחד פעמי הנגרם עקב הפעלת כוח פיזי בלבד. בנוסף, מגדירות חברות הביטוח את הגורם לתאונה הפיזית כגורם חיצוני וגלוי לעין, שהוא הסיבה המיידית והישירה לתאונה. ההגדרה הזו גורמת לפלפולים ובלבולים רבים – האם פגיעה נפשית כתוצאה מתאונה לא נכללת בתנאי הביטוח? האם לאלימות מילולית אין מקום במניין הפציעות? ואילו פגיעות פיזיות בדיוק נכללות תחתיו? חברות הביטוח, בניסיון להפחית את הכיסוי הביטוחי ולמען הסר ספק, הכניסו "דיסקליימר" לפיו לחץ נפשי, אלימות מילולית או הצטברות של פגיעות פיזיות קטנות לאורך זמן לא נחשבות כתאונה.

חישוב הפיצוי בהתאם לתאונה

המבוטח הפך לסיעודי –

אם התאונה הפכה את המבוטח לסיעודי, חברת הביטוח אמורה להעניק לו סכום חד פעמי בהתאם למה שסוכם בפוליסה של ביטוח תאונות אישיות. הגדרת המונח "סיעודי" נחלקת בהתאם לפוליסות השונות ולחברות הביטוח המגוונות הקיימות, לכן חשוב מאוד להבין מה נכלל בה, גם אם היא סטנדרטית.

המבוטח נעשה נכה –

נכות קבועה שאינה זמנית. במקרה כזה, הפיצוי הוא חד פעמי בהתאמה לאחוזי הנכות שנקבעו למבוטח. עבור כל אחוז נכות, מקבל המבוטח סכום מסויים – המוכפל באחוז הנכות שנקבע. יש פוליסות המתייחסות לאיברים עצמם ולנכות הספציפית שהתרחשה בהם.

המבוטח נכווה –

בהתאם לחומרת הכוויה, מחושב אחוז הפיצוי. גם כאן מחשבים את הפיצוי בהתאם לאחוזי כוויה, ומכפילים בסכום שהוגדר עבור כל אחוז כוויה. גם כאן יש חברות ביטוח ופוליסות המתייחסות לאיברים ספציפיים ומגדירות סכום שונה לכל אחוז באיברי הגוף השונים.

המבוטח זקוק לאשפוז –

במקרה בו המבוטח זקוק לאשפוז כתוצאה מהתאונה שחווה, הוא מקבל פיצוי בדמות סכום מסוים עבור כל יום בו אושפז, בהתאם לסכום היומי שנקבע בפוליסה עליה חתם. לא מעט פוליסות כוללות גם תקופת המתנה, כך שבמקרה כזה, המבוטח יתחיל לקבל את הפיצוי עבור האשפוז רק החל מהיום בו נקבע בפוליסה.

שבר – 

במקרה של שבר, מפצות חברות הביטוח באופן חד פעמי את המבוטח, על פי האיבר בו התרחש השבר.

אובדן כושר עבודה –

זהו לא ביטוח אובדן כושר עבודה, לכך יש התייחסות נפרדת וביטוח העומד בפני עצמו. עם זאת, גם כאן יש התייחסות לאובדן כושר עבודה, על אף שהיא מוגבלת בזמן ובסכום, על פי מה שנקבע בפוליסה מראש.