מה עושים היום כדי להתכונן למצב סיעודי? בודקים איזה ביטוח סיעודי כבר יש לנו ומה התנאים שלו, ובמקביל בונים חיסכון לפנסיה ולצרכים עתידיים. ביטוח דרך קופת החולים עשוי לסייע, אבל התגמול מוגבל בזמן ובסכום. אי אפשר להניח שהוא יממן את כל עלות הטיפול.
מעדיפים להאזין? הנה תקציר המאמר באודיו
בקצרה: פוליסות סיעוד פרטיות ותיקות עשויות להיות נכס חשוב, ולכן לא מבטלים אותן בלי לבדוק היטב את התנאים. הביטוח הסיעודי דרך קופת החולים מעניק כיסוי מוגבל, והעתיד שלו מעורר שאלות. משפחה שמתמודדת עם מצב סיעודי עלולה להידרש לשלם סכומים גדולים בעצמה. לכן, לצד בדיקת הביטוח הקיים, צריך לבנות חיסכון לפנסיה ולשמור גם כסף שניתן להשתמש בו בעת הצורך.
פעם השאלה הייתה אם כדאי לקנות ביטוח סיעודי, היום השאלה הזאת כבר לא ממש רלוונטית, אין ביטוח סיעודי פרטי חדש למכירה, מי שרכש בעבר פוליסה פרטית יכול להמשיך להחזיק בה, אבל אדם שאין לו פוליסה כזאת כבר לא יכול ללכת לסוכן ביטוח ולקנות אחת חדשה.
מה שנשאר לציבור הוא בעיקר הביטוח הסיעודי של קופות החולים וגם הוא נמצא היום בסימן שאלה גדול.
הבעיה אינה קיימת רק בישראל
המשבר בביטוח הסיעודי לא התחיל בישראל והוא לא קיים רק אצלנו.
גם במדינות אחרות חברות ביטוח צמצמו את הפעילות בתחום, העלו מחירים או הפסיקו למכור פוליסות סיעודיות מסוימות.
הסיבה פשוטה, כדי למכור ביטוח, חברת הביטוח צריכה לדעת לחשב את הסיכון: היא צריכה להעריך כמה אנשים יהפכו לסיעודיים, באיזה גיל זה יקרה, כמה זמן הם יישארו במצב סיעודי וכמה כסף יהיה צריך לשלם להם.
אבל אנחנו חיים יותר שנים, הרפואה מצליחה להשאיר אותנו בחיים גם עם מחלות ומגבלות שבעבר אנשים לא היו חיים איתן שנים ארוכות, זה כמובן דבר טוב, אבל מבחינת הביטוח הסיעודי נוצרה בעיה, יותר אנשים מגיעים לגיל מבוגר, יותר אנשים הופכים לסיעודיים.
פעם התייחסו לאדם סיעודי כאל אדם שלא יחיה יותר מחמש שנים..
גם הרבה פוליסות נבנו סביב תשלום לחמש שנים, מתוך הנחה שאצל רוב המבוטחים זה יהיה מספיק, אבל היום אדם יכול להפוך לסיעודי ולהישאר במצב הזה עשר שנים, ולפעמים אפילו יותר.
הרפואה יודעת להשאיר אותנו בחיים, היא לא תמיד יודעת להחזיר אותנו לתפקוד.
אדם יכול להיות מוזן, מונשם ומטופל במשך שנים, גם כאשר הוא אינו מסוגל לקום, להתלבש, להתרחץ או לבצע בעצמו את הפעולות הבסיסיות ביותר, תחשבו על אריאל שרון.
הוא עבר אירוע מוחי בינואר 2006 ונשאר בתרדמת עד מותו בינואר 2014. כמעט שמונה שנים שבהן היה בחיים, אבל תלוי לחלוטין בטיפול של אחרים ולא צריך להיות ראש ממשלה ולא צריך להיות בן שמונים.
גם ילד, צעיר או אדם בגיל העמידה עלולים להפוך לסיעודיים בעקבות מחלה, תאונה או פגיעה מוחית ולהישאר כך שנים רבות, מבחינת המשפחה מדובר בטרגדיה, מבחינת חברת הביטוח מדובר בהתחייבות שיכולה להימשך הרבה מעבר למה שחושב בעבר.
אם חברת הביטוח חישבה שתשלם תגמול במשך שלוש או חמש שנים, ובפועל היא נדרשת לשלם במשך שמונה, עשר או חמש־עשרה שנים, כל החישוב משתנה.
לכן הבעיה אינה רק שיותר אנשים הופכים לסיעודיים, הבעיה היא שהם גם נשארים סיעודיים הרבה יותר זמן, הסיכון כבר לא נראה כמו אירוע נדיר שקורה לחלק קטן מהמבוטחים, הוא מתחיל להתקרב לסיכון שכמעט כל משפחה תפגוש בדרך כזאת או אחרת וככל שהסיכון מתקרב למאה אחוז, קשה יותר לקרוא לזה ביטוח.
ביטוח בנוי על כך שרבים משלמים ומעטים מקבלים, אם רבים מאוד יצטרכו לקבל, הפרמיה צריכה לעלות בהתאם. בשלב מסוים המחיר נעשה גבוה כל כך, שהציבור אינו מוכן או אינו מסוגל לשלם אותו.
חברות הביטוח טעו בחישוב
במשך שנים חברות הביטוח בנו את המחירים על כמה הנחות: הן הניחו שחלק מהמבוטחים יבטלו את הביטוח במהלך השנים, הן הניחו שאנשים יחיו פחות שנים, הן הניחו שהתקופה שבה אדם יהיה סיעודי תהיה קצרה יותר, והן הניחו שהכסף שנאסף מהפרמיות יניב תשואה גבוהה יותר.
חלק מההנחות האלה פשוט לא התממשוף אנשים לא מיהרו לבטל את הביטוח, הרי ככל שהם התבגרו, הם הבינו שהם זקוקים לו יותר, תוחלת החיים עלתה, תקופות הסיעוד התארכו, הריבית ירדה ואז חברות הביטוח ומבטחי המשנה הסתכלו על המספרים והבינו שהמחיר שנגבה במשך השנים אינו בהכרח מספיק כדי לממן את ההתחייבויות בעתיד.
מה הקשר למבחני ADL?
כדי להבין את מה שקרה בישראל, צריך להבין קודם איך נקבע אם אדם הוא סיעודי.
פוליסות הביטוח השתמשו במבחני ADL, אלה שש פעולות בסיסיות שאדם אמור לבצע בעצמו: לקום ולשכב; להתלבש ולהתפשט; להתרחץ; לאכול ולשתות; לשלוט בסוגרים; לנוע ממקום למקום.
בחלק מהפוליסות נדרשה אי־יכולת לבצע שלוש מתוך שש הפעולות, היו גם פוליסות מקלות יותר, שבהן הספיקו שתי פעולות מתוך שש, בתנאי שאחת מהן הייתה אי שליטה בסוגרים.
עכשיו תחשבו על אדם שאינו מצליח להתלבש לבד, מבחינת המשפחה הוא סיעודי: קשה לו, הוא סובל, מישהו צריך לעזור לו בכל יום.
אבל אם תנאי הפוליסה דורשים שתי פעולות והוא אינו מסוגל לבצע רק פעולה אחת, הוא עדיין אינו עומד בהגדרת מקרה הביטוח: זה נשמע אכזרי, אבל זה החוזה.
הביטוח לא מבטיח לשלם בכל פעם שאדם מתקשה, הוא מבטיח לשלם כאשר מתקיימים התנאים שנכתבו בפוליסה ושעל פיהם חושב המחיר.
בשנת 2015 היה אפשר לראות לאן זה הולך
בשנת 2015 פרסמה דורית סלינגר, שהייתה אז הממונה על הביטוח, טיוטת הוראה בעניין הפרשנות של מבחני ה ADL: אחד הנושאים היה השליטה בסוגרים.
נניח שאדם שולט בסוגרים, אבל בגלל בעיית ניידות הוא אינו מספיק להגיע לשירותים, הוא מטפטף בדרך, מבחינת המשפחה ברור שיש כאן בעיה אמיתית, האדם זקוק לעזרה והוא מתבייש וסובל, סלינגר אמרה שגם מצב כזה יכול להיחשב כאי שליטה בסוגרים.
מבחינת המבוטחים זאת הייתה הקלה, מבחינת חברות הביטוח, מישהו שינה את החישוב: אם מכרתם פוליסה על בסיס הגדרה מסוימת, ולאחר שנים מרחיבים את ההגדרה, מספר האנשים הזכאים לתשלום גדל, אבל הפרמיה נקבעה לפי ההגדרה הישנה ומה עשו חברות הביטוח? הן לא חיכו שנה כדי לבדוק את הנתונים, הן לא התחילו להתווכח עם הציבור, הן פשוט עצרו את המכירה של הפוליסות המקלות, שבהן הספיקו שתי פעולות מתוך שש כאשר אחת מהן הייתה אי שליטה בסוגרים, כמעט עצרו את המדפסות: בקשות שכבר היו בדרך נעצרו, פוליסות שעמדו לקבל אישור לא תמיד הגיעו לסוף התהליך. המוצר הזה פשוט נעלם.
חשוב לדייק: בשנת 2015 לא הופסקה המכירה של כל הביטוחים הסיעודיים הפרטיים, אבל כבר אז היה אפשר לראות מה קורה כאשר הרגולציה משנה את גבולות הסיכון לאחר שהמוצר כבר נמכר.
הרגולציה רצתה לעזור, בסוף היא העלימה את המוצר
אפשר להבין את המשפחה, היא רואה אבא, אמא או בן זוג שלא מצליחים להתלבש, להתרחץ או להגיע בזמן לשירותים: האדם סובל, המשפחה סובלת, מבחינתם הוא סיעודי והכסף מגיע לו. אפשר להבין גם את חברת הביטוח: היא מכרה פוליסה עם תנאים ברורים, היא חישבה את המחיר לפי התנאים האלה ושמרה כסף כדי לשלם למי שיעמוד בהם.
את הרגולטור אני לא צריך להבין: הרגולטור צריך להבין, בשביל זה הוא שם, יושבים שם כלכלנים, משפטנים ואקטוארים, יש להם נתונים שאין למשפחה ואין לציבור, הם אמורים לראות לא רק את האדם שמופיע הערב בטלוויזיה, אלא את כל המבוטחים ואת מה שיקרה לשוק בעוד עשר ועשרים שנה.
למשפחה מותר לפעול מהרגש: לעיתונאי מותר להביא סיפור קשה, לרגולטור אסור לקבל החלטה לפי רגש, לפי כותרת בעיתון או לפי לחץ ציבורי, לפעמים הוא צריך לקבל החלטה נגד דעת הקהל.
הוא היה צריך לומר: אני מבין שהמקרה קשה, אבל אלה תנאי הפוליסה, אם נשנה עכשיו את ההגדרה בדיעבד, יותר אנשים יקבלו כסף, אבל המחיר יעלה והמוצר עלול להיעלם, זאת העבודה שלו, אם רוצים להרחיב את הכיסוי, אין בעיה, שיבנו פוליסה חדשה, שיחשבו כמה זה עולה, שיקבעו מחיר חדש, אבל אי אפשר לקחת פוליסה שנמכרה לפי תנאים מסוימים, לשנות את המשמעות שלהם לאחר שנים ולצפות שחברת הביטוח תמשיך למכור אותה באותו מחיר.
אין זכות קיום לרגולציה שמתנהלת לפי פופוליזם, רגולטור שמחפש מחיאות כפיים אולי עוזר למי שכבר מחזיק בפוליסה, אבל פוגע בכל מי שירצה לקנות אותה בעתיד וזה בדיוק מה שקרה בביטוח הסיעודי, הרחיבו את הפרשנות, חברות הביטוח עצרו את המכירה, אחר כך הביטוח הסיעודי הפרטי נעלם מהשוק.
עזרו לעוד כמה מבוטחים לקבל כסף היום, אבל השאירו דור שלם בלי אפשרות לקנות ביטוח למחר, זה לא להגן על הציבור, זה לפתור את הכותרת של היום ולהשאיר לציבור את הבעיה של מחר.
בשנת 2019 נגמר הסיפור
בשנת 2019 הגיע השלב הבא, הפעם לא מדובר היה רק בפוליסות של שתי פעולות מתוך שש.
חברות הביטוח הפסיקו למכור ביטוח סיעודי פרטי חדש בכלל, הרגולציה לא הייתה הסיבה היחידה: מבטחי משנה עזבו את התחום, תוחלת החיים עלתה, מספר התביעות גדל, תקופות הסיעוד התארכו, הריבית הייתה נמוכה והיה קשה יותר לייצר תשואה על הכסף שנצבר.
אבל ההתערבות בהגדרות הוסיפה עוד שכבה של חוסר ודאות, חברת הביטוח לא ידעה רק כמה זמן אנשים יחיו וכמה מהם יהפכו לסיעודיים, היא גם לא ידעה כיצד יפרשו בעתיד את התנאים שעליהם היא חתמה היום, בסוף היא עשתה את הדבר הפשוט ביותר, היא הפסיקה למכור.
ומה נשאר לציבור?
מי שכבר מחזיק בביטוח סיעודי פרטי ישן עדיין יכול להחזיק בו ולפני שמבטלים פוליסה כזאת, צריך לעצור ולבדוק היטב.
אי אפשר להתחרט בעוד חודש ולקנות אותה מחדש, המוצר כבר אינו קיים.
גם אם הפרמיה התייקרה, גם אם הפוליסה נראית ישנה וגם אם מישהו אומר לכם שיש לכם כיסוי אחר, לא מבטלים לפני שבודקים בדיוק על מה מוותרים.
מי שאין לו ביטוח פרטי נשאר בעיקר עם שלוש שכבות: הביטוח הסיעודי של קופת החולים; גמלת הסיעוד של הביטוח הלאומי, בכפוף לתנאים ולמבחן הכנסה; הכסף והנכסים שהמשפחה הצליחה לצבור בעצמה. זה לא אותו דבר.
הביטוח הלאומי אינו מחליף פוליסה פרטית, הביטוח של קופת החולים מוגבל בסכום ובתקופת התשלום והחיסכון העצמי תלוי כמובן בכמה כסף הצליחה המשפחה לצבור.
קרן חירום לא תממן בהכרח שנים של טיפול סיעודי, אבל היא יכולה לתת למשפחה זמן להתארגן בלי למכור השקעות מיד
גם הביטוח של קופות החולים מתקשה להחזיק מעמד
הביטוח הסיעודי של קופות החולים הוא ביטוח קבוצתי.
הצעירים משלמים בדרך כלל סכומים נמוכים, המבוגרים משלמים יותר, וחלקם מתחילים לקבל תגמולים.
כל עוד נכנסים מספיק מבוטחים צעירים ומשלמים פרמיות, אפשר להמשיך להחזיק את המערכת, אבל האוכלוסייה מתבגרת, יותר אנשים מגישים תביעות, פחות חברות ביטוח רוצות לקחת על עצמן את הסיכון.
אני לא אומר שמדובר בפירמידה במובן הפלילי, אף אחד כאן אינו גונב את הכסף ובורח, אבל המבנה תלוי בכך שימשיכו להיכנס צעירים חדשים שישלמו עבור מערכת שבה מספר המבוגרים והתביעות ממשיך לעלות. כאשר היחס הזה משתנה, מתחילות הבעיות: מעלים פרמיות, מקשיחים תנאים, מקטינים תגמולים ומחפשים חברת ביטוח שתסכים להמשיך לנהל את הסיכון. אני זוכר איך עיתונאים כלכליים ניסו לשכנע צעירים לוותר על הביטוח הסיעודי הפרטי ולעבור לביטוח הקבוצתי של קופות החולים. כשסוכני ביטוח הזהירו שלא מוותרים כל כך מהר על פוליסה פרטית, הציגו אותם כאילו הם סתם מפחידים את הציבור כדי לשמור על העמלות שלהם.
היום, כשהביטוח הסיעודי של קופות החולים עצמו מתקשה להחזיק מעמד, כדאי לחזור למה שנאמר אז. אנשים קיבלו החלטות שאי אפשר בהכרח להחזיר לאחור, מי שדחף אותם לוותר על הביטוח הפרטי לא יושב איתם היום ומנסה למצוא להם כיסוי חלופי.
אפשר לבקר סוכני ביטוח, בהחלט צריך, אבל כשנותנים לציבור עצה שעלולה להשפיע עליו לעשרות שנים, צריך להבין את המוצר ואת הסיכון לפני שמכריזים שכל האזהרות הן רק ״הפחדות של סוכנים״.
המכרז של כללית מספר את כל הסיפור
בכללית מבוטחים בביטוח הסיעודי כ 2.6 מיליון אנשים.
במכרז קודם שפרסמה הקופה אף חברת ביטוח לא הסכימה לגשת, ההסכם עם הראל הוארך עד סוף שנת 2026 כדי שהמבוטחים לא יישארו בלי פתרון באמצע הדרך.
בשנת 2026 פורסם מכרז נוסף, הפעם ניגשה חברה אחת בלבד: איילון.
נכון לעכשיו, עצם הגשת ההצעה עדיין אינה אומרת שהחברה כבר זכתה ושהכול נפתר, אבל גם אם המכרז יושלם, צריך להסתכל על התמונה הגדולה.
במכרז לביטוח של מיליוני אנשים ניגשת חברת ביטוח אחת, לא חמש חברות שנלחמות על העסק, לא שלוש, אחת, מבחינתי, זה אומר הכול.
אם זה היה עסק כל כך טוב, החברות היו עומדות בתור.
האם הביטוח הסיעודי של קופות החולים ייעלם?
אני לא יודע אם זה יקרה בעוד שנה, שנתיים או יותר, אף אחד לא יכול לתת היום תאריך מדויק.
אבל הכיוון ברורף הביטוח הסיעודי הפרטי כבר נעלם מהמדפים, הביטוחים הקבוצתיים המסחריים נעלמו קודם לכן, עכשיו גם הביטוח של קופות החולים עובר שוב ושוב העלאות מחירים, הקשחת תנאים ומשברים סביב חידוש ההסכמים.
לכן לדעתי, אם לא ייבנה מודל חדש בשיתוף המדינה, גם הביטוח הסיעודי של קופות החולים יתקשה מאוד להמשיך לאורך זמן במבנה הנוכחי, יכול להיות שימצאו פתרון זמני, יכול להיות שעוד חברת ביטוח תיקח את הסיכון לכמה שנים, אבל זה לא פותר את הבעיה. זה רק מזיז אותה קדימה.
אז מה אפשר לעשות?
לחסוך. כמה שאפשר, וכמה שיותר מוקדםף לחסוך לפנסיה, לבנות חסכונות נוספים, ולדאוג שיהיה כסף זמין למקרה שצריך אותו: הקצבה מהפנסיה יכולה לעזור גם במצב סיעודי, אבל לא בטוח שהיא תספיק לכל ההוצאות. לכן צריך לבנות מקורות חיסכון נוספים.
לפני שמושכים כספים מהפנסיה כדי לממן הוצאה גדולה, כדאי להבין מה המשמעות של משיכת כספי תגמולים.
אני יודע שזו תשובה כואבת: פעם ביטוח סיעודי פרטי נתן למשפחות דרך להתמודד עם ההוצאה הזאת בלי למכור נכסים ובלי להשתמש בכל מה שההורים רצו להשאיר לילדים, זה היה משמעותי במיוחד למשפחות עם משק או נכס שלא רצו למכור כדי לממן טיפול סיעודי.
היום אי אפשר לבנות על כך שיהיה ביטוח שיכסה את כל העלות ואם לא יהיה מספיק כסף בחיסכון, המשפחה תצטרך להשלים את החסר, או להשתמש בנכסים של ההורים.
אומרים שאבא ואמא יכולים להאכיל עשרה ילדים, אבל עשרה ילדים לא תמיד יכולים לממן טיפול סיעודי להורה אחד. זה כואב, אבל צריך להגיד את זה, חיסכון למצב סיעודי הוא חלק מהתכנון לפנסיה.
חיסכון לטווח ארוך חשוב, אבל צריך גם כסף שאפשר להשתמש בו בזמן הנכון. הסברתי על זה במאמר למה נזילות חשובה יותר מתשואה
ומה המדינה עושה?
המדינה מנסה מצד אחד להגן על המבוטחים, זה התפקיד שלה, מצד שני, כל פעם שהיא מרחיבה זכאות, מקשיחה את הדרישות מחברות הביטוח או מגבילה את האפשרות לשנות מחירים ותנאים, מישהו צריך לשלם את העלות.
אם המדינה אינה משלמת אותה, חברת הביטוח משלמת ואם חברת הביטוח מבינה שהיא אינה יכולה לתמחר את הסיכון, היא יוצאת מהשוק.
אז נשארים עם רגולציה שמגינה על מוצר שכבר אי אפשר לקנות, זה לא ניצחון לציבור.
הביטוח הסיעודי לא נעלם בגלל החלטה אחת ולא בגלל אדם אחד, הוא נשחק במשך שנים. תוחלת החיים עלתה, תקופות הסיעוד התארכו, הריבית ירדה. מבטחי המשנה נסוגו, הרגולציה הרחיבה את הפרשנות של הזכאות וחברות הביטוח איבדו את היכולת לדעת כמה הסיכון באמת יעלה להן.
בשנת 2015 ראינו את הסימן הראשון, בשנת 2019 הביטוח הסיעודי הפרטי נעלם, היום אנחנו רואים את אותן בעיות מגיעות גם לביטוחים של קופות החולים, כולם רוצים שהמבוטח הסיעודי יקבל יותר, גם אני.
השאלה היא מי ישלם וכל עוד אין תשובה אמיתית לשאלה הזאת, הביטוח הסיעודי ימשיך להתקרב לסוף דרכו.
שאלות ותשובות לסוף המאמר
האם הביטוח הסיעודי של קופת החולים מכסה את כל עלות הטיפול?
לא בהכרח. צריך לבדוק את סכום התגמול, משך התשלום ותנאי הזכאות בפוליסה.
יש לי ביטוח סיעודי פרטי ישן. כדאי לבטל אותו?
לא מקבלים החלטה כזאת לפני שבודקים את הפוליסה ואת החלופות. ייתכן שלא תוכלו לרכוש שוב כיסוי דומה.
מה אפשר לעשות אם אין לי ביטוח סיעודי פרטי?
לבדוק את הכיסוי הקיים דרך קופת החולים ולבנות חיסכון שיוכל לסייע במימון טיפול בעתיד. גם קצבת הפנסיה היא חלק מהתמונה, אך לא כדאי להניח שתספיק לבדה.
האם אפשר להסתמך על הילדים שיממנו טיפול סיעודי?
זו הוצאה שעלולה להיות כבדה גם למשפחה גדולה. עדיף להתכונן אליה מראש, ככל שהמצב הכלכלי מאפשר.
יש לכם פוליסה סיעודית ישנה ואתם לא בטוחים מה היא מכסה? לפני שמבטלים משהו או מקבלים החלטה על החסכונות, אפשר לפנות אליי בוואטסאפ.
