כשאדם אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי פעולות יום יומיות טריוויאליות, כמו לאכול ולשתות, להתלבש, לקום או לשכב בכוחות עצמו וכדומה – הוא מוגדר כסיעודי. במצב זה, אותו אדם זקוק להשגחה ולסיוע מתמיד, זאת כיוון שהוא אינו מסוגל לבצע בעצמו את הפעולות הפשוטות ביותר. בקטגוריה זו נמצאים גם 'תשושי נפש', שאינם מסוגלים לבצע פעילויות יומיומיות בשל מחלתם (דוגמת אלצהיימר). על אף שלרוב הגדרת האדם כסיעודי משולבת יד ביד עם גילאים מבוגרים, לא מעט אנשים הופכים לסיעודיים עקב מחלה או תאונה – גם הרבה לפני שמגיעים לגיל פרישה.
כדי לוודא שאכן יהיה מי שידאג לאדם במקרה שיהפוך חלילה להיות סיעודי, חשוב לדאוג מראש לתנאים הטובים ביותר ולהצטרף לביטוח סיעודי. לא מעט אנשים נמנעים מלעשות זאת, ואז במקרה תאונה חס וחלילה נאלצים לפנות אל חברות הלוואה לכל מטרה ולקוות שיקבלו הלוואה בריבית נמוכה . אך הפתרון המועיל לאורך זמן, כך נראה, טמון בביטוח מוסדר אל מול חברות הביטוח. כאן בדיוק נכנס לתמונה הביטוח הסיעודי הפרטי. במה מדובר? במה הוא שונה מהביטוח הסיעודי הכללי? ולא פחות חשוב – האם הוא משתלם? יצאנו לבדוק.
כיצד מחליטים מי סיעודי?
ההגדרה למצב סיעודי נתונה בידי הביטוח הלאומי. קבלת הסיוע מביטוח לאומי מותנית בעמידה במבחן הכנסה, ולאחר מכן מסייעים הגורמים הממשלתיים – המורכבים ממשרד הבריאות והביטוח הלאומי, במימון הטיפולים בחולה הסיעודי. מבחן ההכנסה כולל בחינת יכולת כלכלית של המטופל ושל בני משפחתו והוא מותנה גם בקבלת טיפול במוסדות רפואיים מוכרים, בהתאם ל"קוד" ייעודי. המדינה קובעת כי האחריות למצבו של מטופל סיעודי מוטלת בראש ובראשונה על המשפחה ורק אחר כך על רשויות החוק – וכך יוצא שבני משפחה רבים לא מסוגלים להרשות לעצמם את הטיפולים היקרים הנדרשים מאדם סיעודי, פונים פעמים רבות לקבלת שירותי הלוואה לכל מטרה ולוקחים חלק פעיל במימון הטיפולים. כדי למנוע זאת, מציעות חברות הביטוח ביטוח סיעודי וביטוח סיעודי פרטי.
ביטוח סיעודי וביטוח סיעודי פרטי – מה ההבדל?
ביטוח סיעודי מטעם קופות החולים
ביטוח סיעודי זו למעשה פוליסת ביטוח הניתנת על ידי החברה המבטחת, במסגרתה משלם המבוטח מדי חודש סכום קצוב – כך שבמקרה הצורך, חלילה, יוכל לקבל גמלה חודשית במקרה שייקלע למצב סיעודי, בכפוף לתנאי הפוליסה שנקבעו מראש.
ביטוח סיעודי הוא ביטוח קבוצתי הניתן לחברי קופות החולים. זהו ביטוח המשווק על ידי חברות הביטוח שהשיגו הסכם עם חברות הביטוח השונות, והוא מוגבל בזמן. נוסף על כך, הפרמיה החודשית בו משתנה וגם התנאים הכלולים תחתיו הם אחידים, בכפוף להסכם שביצעה חברת הביטוח עם קופת החולים. את הביטוח הסיעודי רוכש המבוטח בנפרד מפוליסת הבריאות הכללית של קופת החולים, בתמורה לתשלום חודשי קבוע.
ביטוח סיעודי פרטי
לעומתו, ביטוח סיעודי פרטי לא קשור לקופות החולים, אלא זהו חוזה לכל דבר הנקבע בין המבוטח לחברת הביטוח. תנאי הפוליסה קבועים מראש מיום ההצטרפות, הם לא ניתנים לשינוי והפוליסה תקפה לכל אורך חיי המבוטח. עם זאת, יש שפע של סוגי פוליסות סיעוד, בהתאם לחברת הביטוח הנבחרת. בין השאר, הפוליסות השונות נבדלות זו מזו בתקופת ההמתנה לקצבה, תנאי הזכאות לגמלת סיעוד, תקופת הפיצוי הכוללת ועוד. כמובן שהתנאים, ההגבלות ופרטי הפוליסה מפורטים במעמד ההצטרפות, והמבוטח בוחר את הפוליסה המועדפת עליו. חשוב לדעת כי במקרה של ביטוח סיעודי פרטי, הפרמיה החודשית לרוב תהיה קבועה לכל החיים – כך שההמלצה היא להצטרף לביטוח סיעודי פרטי בגילאים צעירים ככל שניתן. ככל שאתם צעירים יותר, כך מחירי הפוליסה יהיו נמוכים יותר. נוסף על כך, ככל שתצטרפו מוקדם יותר, כך תוכלו לצבור זכויות (הנקראות בעגה המקצועית: "ערכי סילוק") שיאפשרו לכם לקטוף את ה'פירות' וליהנות מפיצוי חלקי גם אם החלטתם לבטל את הפוליסה לאורך השנים. עם זאת, חשוב להדגיש בהקשר הזה כי הביטוח מכסה אך ורק את הסכומים שהוגדרו מראש במסגרת הפוליסה.
שורה תחתונה- האם זה משתלם?
החלטתם להצטרף לביטוח סיעודי פרטי? מצוין!
אך האם זה באמת משתלם? הנה כמה פרמטרים שיסייעו לכם להחליט האם מדובר בביטוח משתלם עבורכם (רמז: כמו כל הצעה אחרת, הוא משתלם אך ורק אם אתם בודקים ובוחנים אותו בהתאם לצרכים שלכם):
- בדקו את התנאים – לכל חברת ביטוח יש תנאים משלה, ולכל פוליסה ספציפית יש תנאים מסוימים. אתם רוצים להבטיח שתהיו מכוסים ככל שניתן בהתאם לצרכים שלכם ולתקציב הרצוי, ולכן הקפידו לבחון מראש את כל ה'אותיות הקטנות' והתנאים המרכזיים. לאחר מכן, השוו בין הצעות נוספות בעלות אותן מרכיבים.
- התייעצו – השפה ה'ביטוחית' היא שפה מקצועית לכל דבר, והאדם הפשוט, אינטליגנט ככל שיהיה, עלול לפספס פרטים חשובים בפוליסה. לשם כך, מומלץ להתייעץ עם איש מקצוע בתחום הביטוח, שיסייע לכם להבין את מרכיבי הפוליסה הרלוונטיים לכם, יענה על שאלות וגם יאפשר לכם להבין מה הצרכים שלכם, כך שבסופו של דבר תחתמו רק על פוליסה רלוונטית לכם.
- בחנו מה קורה במקרה של טיפול סיעודי – חשוב לדעת כי גם במקרה של ביטוח סיעודי פרטי, חברת הביטוח לא תמהר לתת לכם את התשלום עבור הטיפולים או הצרכים החדשים שתזדקקו להם. בחנו היטב מהו זמן ההמתנה הנדרש לפני שתתחילו לקבל את התגמול החודשי ומהרגע בו האדם הפך לסיעודי. כדי להכריע בסוגיה זו, תבצע חברת הביטוח אבחון למבוטח שנועד לתת הערכה למצבו. בהתאם לתוצאות האבחון, תקבע חברת הביטוח האם המבוטח עומד בתנאי הפוליסה והאם הוא זכאי בגמלה חודשית. גם במקרה שנדחתה התביעה, תוכלו להיעזר במומחם שיסייעו לכם להגיש ערעור.
- בחנו את גובה התשלום החודשי – לא כל ביטוח סיעודי פרטי מעניק גמלה חודשית זהה, ולכן חשוב לבדוק לא רק מתי תקבלו את הגמלה, אלא גם מה יהיה גובהה. בחנו האם התשלום המוצע צמוד לשער המטבע או למדד, ובדקו האם אתם מבוטחים גם בסוגייה זו, שתבטיח שערכו של הגמול לא ירד במקרה שתזדקקו לו, חלילה.
